节育环到底身藏何处？

病史简介

患者，女，28岁，以「上环后近一年，月经淋漓不净加重2个月」为主诉入院。既往史：患者剖宫产两子，一年前在当地镇计生办行「上环手术」术后出现月经期较前延长，近两月月经淋漓不净。

入院检查：T:36.8℃，P:76次/分，R:19次/分，BP:104/73mmHg。妇科检查：正常，宫体：前位，质中，压痛（-），活动度可。

辅助检查：

6.08日外院彩超：宫内节育环嵌顿可能6.27日区妇保：节育环下移伴肌层嵌顿可能7.18日我院彩超：宫腔及宫颈管积液，节育器嵌顿肌层内（入院当天）

入院后的彩超是我和另一位同事跟到B超室做的，B超显示这枚节育环位于子宫肌层，正可谓「前不着村、后不着店」。

看到这张片子，我认为是花式环，事实证明我错了，后面即将揭晓。

术前思考

考虑节育环异位在肌层内，与宫腹腔镜联合探查，如果节育环大部位于宫腔，可在宫腔镜下取出（腹腔镜监护），如果宫腔内看不见，在腹腔镜下联合术中B超探查。

如果实在找不到怎么办？

可能就要开腹了（患者有过两次剖宫产史，惧怕开腹），毕竟开腹手术具有可触碰感。

手术过程

宫腔镜探查：宫腔内空空如也.......

腹腔镜探查：过程比较艰辛，盆腔少量积液，子宫极度前屈（可能是导致环异位的原因），子宫后壁膜状粘连，右侧底韧带处少量网膜包裹「我想节育环可能在此处，一般有异物的地方可能会有网膜包裹」。

于是分离钳继续探寻......

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似觉子宫后壁近右骶韧带处浆膜下有异物感，单级电凝小心切开此处浆膜层，逐渐显露出现冰山一角，继续分离游离，取出「0」节育环一枚（失正常形态，与X摄片一致的图形）

术后思考宫内节育器(IUD)避孕已有近百年历史，是我国育龄妇女的重要避孕措施之一，特别在二胎放开的今天。

在放置IUD时，也会出现一定的并发症，如子宫穿孔、节育器异位、盆腹腔脏器损伤等，特别是子宫位置异常的。宫腹腔镜联合应用在嵌顿环的取出中发挥极大作用，因创伤小，患者接受程度高，手术视野被放大、视野清晰，使异位环的寻找变得容易，不仅可清楚的看清盆腔，亦可变换角度，探查腹腔，如若宫腔内有见部分节育环踪影，亦可在充分游离节育环后取出。

术中B超的作用也很关键，此例患者因腹腔镜下见到网膜包裹故判断节育环可能在此处，术中如果难觅踪迹则需要B超来帮助。

本例患者两次剖宫产史后子宫极度前屈，患者在当初上环时，操作医生可能没有探明宫腔位置和深度，推送器直入子宫后壁肌层导致节育器嵌顿。建议在子宫位置不清时一定要呼叫上级医师或是有经验的医师，交代术后不要剧烈运动和负重，术后及时复诊。如发现IUD异位应及时取出。